Мифепристон

Медикаментозный аборт

Медикаментозный аборт
с использованием мифепристона


Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Ж.А.Городничева, И.С.Савельева


В статье представлены современные данные о медикаментозных методах прерывания беременности в I триместре. Подробно описана наиболее эффективная схема, предполагающая использование мифепристона, а затем простагландина. Приведены показания, противопоказания и условия, необходимые для успешного и безопасного выполнения нехирургического аборта. Описаны механизмы действия препаратов, эффективность различных схем введения, а также возможные побочные эффекты и осложнения.
Ключевые слова: беременность, нехирургический аборт, мифепристон, осложнения.




Аборт, самопроизвольный или искусственный, является одним из наиболее распространенных явлений в акушерской практике, по
частоте уступая место лишь деторождению. Ежегодно во всем мире 46 миллионов женщин делают аборт, 78% из них живут в развивающихся странах, а 22% – развитых. Там, где аборты узаконены, безопасны и доступны, реже встречаются осложнения. В странах, где проведение абортов ограничено или услуги по их проведению отличаются низким качеством или вообще недоступны, женщины часто прибегают к небезопасным методам прерывания беременности, что приводит к осложнениям, длительным проблемам со здоровьем или даже материнской смертности. Таким образом, обеспечение доступа к эффективному и приемле-
мому обслуживанию по проведению безопасных абортов является важнейшей составляющей удовлетворения потребностей женщин в охране репродуктивного здоровья. Проблема безопасного аборта является приоритетной в работе многих международных организаций, деятельность которых связана с охраной здоровья. В сентябре 2000 г. на Генеральной ассамблее международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) был одобрен доклад, содержащий рекомендации Комитета FIGO по этическим аспектам
регуляции фертильности и здоровья женщин. Суть этих рекомендаций в том, что «после соответствующего консультирования женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического (инструментального) искусственного аборта, и что службы здравоохранения обязаны предоставлять такие услуги, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность».
Разработки новых технологий производства аборта, особенно вне
дрение медикаментозных методов, расширило возможности медицин-
ских работников по удовлетворению индивидуальных потребностей и предпочтений женщин, а также расширило круг учреждений здравоохранения, в которых могут предоставляться услуги по прерыванию беременности. Медикаментозные методы проведения абортов в I триместре становятся все более распространенными во всем мире. Наиболее эффективной схемой является использование мифепристона, а затем простагландина. До сих пор ограниченный доступ к лекарственным препаратам, высокая цена и недостаточное количество подготовленных специалистов ограничивали их использование во многих странах мира. Однако, вероятно, что эти методы будут более активно применяться во всем мире. Это, в свою очередь, предоставит женщинам, желающим  прервать беременность, широкие возможности выбора. Антипрогестин RU-486, известный также как мифепристон, был одним из первых
препаратов, используемых при проведении медикаментозного аборта. В настоящее время он зарегистрирован и используется
как альтернатива хирургическим методам искусственного прерывания беременности. Наряду с этим изучение свойств указанного антипрогестина продолжается с целью определения возможностей его использования по таким показаниям, как экстренная
контрацепция и лечение лейомиомы матки.

Преимущество использования мифепристона как средства для медикаментозного аборта позволяет решить ряд проблем, связанных с хирургическими методами. Этот препарат является потенциально менее дорогостоящим и более приемлемым, чем хирургический аборт, для многих женщин. Мифепристон, используемый в качестве средства для производства «безопасного» аборта, по мнению ведущих мировых экспертов, может существенно снизить частоту смертельных исходов от внебольничных или «небезопасных» абортов в развивающихся странах.

Программа исследования стероидов с антигормональным действием в исследовательском центре Романвиля (Roussel Uclaf, Франция) в 1970–1980 гг. была завершена созданием RU 486, известного также как
Mifepristone (Мифепристон), или Mifegyne (Мифегин), применение которого было одобрено в 1988 г. во Франции и Китае для искусственного прерывания беременности ранних сроков. В течение всего последующего периода ВОЗ инициировала и поддерживала значительное число исследований, связанных с применением мифепристона, в разных странах мира, включая Швецию, Нидерланды, Венгрию, Великобританию, Италию, Индию, Чили, Гонконг и Сингапур. До одобрения RU-486 во Франции и Китае препарат был изучен при обследовании 4300 женщин, проживающих в этих странах. Начиная с середины 1988 г. мифепристон был применен более чем у 80 тыс. женщин во Франции. Приблизительно 35% всех француженок, которые выбирают искусственное прерывание беременности, предпочитают медикаментозный аборт хирургическому методу. Накопленные таким образом данные позволяют оценить безопасность и эффективность лекарственного средства (ЛС). В настоящее время кроме Франции и Китая мифепристон официально зарегистрирован в Великобритании, Бельгии, Нидерландах, Германии, Австрии и других европейских странах. В 1999 г. разрешено применение ЛС для медикаментозного прерывания беременности в США. Клинические испытания на сегодняшний день проводятся более чем в 20 других странах. По оценке международных экспертов на 2003 г., в мире существовал опыт более чем 20 млн. медикаментозного аборта, из них значительная часть выполнена в Китае, более 1 млн. – в Европе и более чем 50 тысяч – в США. В России мифепристон также за-
регистрирован для медикаментозного прерывания беременности при сроке 42 дня аменореи.
Мифепристон – 19-норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при пероральном введении, и его пиковые уровни содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период полувыведения лексредства из плазмы крови равен 26–48 ч, но в наномолярных концентрациях он сохраняется в ней в течение 12 ч после введения и достигает максимума, приблизительно, через 36 ч. Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокращения матки. Изменения, происходящие в отпадающей оболочке, напоминают те, что имеют место при воспалении, и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят также в шейке матки, но концентрации про-
стагландина Е не увеличиваются в тканях шейки матки и ее созревание не блокируется нестероидными противовоспалительными средствами. Это можно объяснить увеличением количества рецепторов простагландина в тканях шейки матки под влиянием мифепристона. Началу сокращения матки предшествует размягчение и расширение шейки. Вышеперечисленные изменения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Одна из проблем состоит в том, что существуют некоторые варианты в реакции на мифепристон. Так, при введении лишь одного мифепристона до 56-го дня аменореи происходит прерывание только 60–65% беременностей даже в тех случаях, когда доза препарата значительно выше той, которая у большинства женщин вызывает кровоте-
чение. Мифепристон примерно в пять раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Этот эффект развивается через 24–48 ч и лежит в основе схемы раннего медикаментозного аборта, при которой через 36–48 ч после перорального приема мифепристона вводят аналоги простагландинов. Обычно схема применения этого ЛС состоит в приеме 600 мг мифепристона с последующим (спустя 36–48 ч) использованием 800 мкг простагландина (перорально или вагинально), который повышает эф-
фективность мифепристона. У большинства женщин в результате при-
менения такой схемы самостоятельно происходит прерывание бере-
менности, клиническая симптоматика которого схожа с выраженным
менструальным кровотечением. У большинства женщин кровотечение начинается на следующий день после приема мифепристона и длится в среднем в течение 10–12 дней. Изгнание эмбриональной ткани обычно происходит в день приема простагландина. На этой ранней стадии развития эмбрион напоминает крошечный сгусток крови и может быть идентифицирован только медицинским экспертом. Другие дозы и режимы приема мифепристона, включая меньшие дозы, применяемые в течение нескольких дней, также оказались эффективными в клинических испытаниях. Частота неудачи применения мифепристона прямо пропорциональ-
на срокам прерывания беременности. Вместе с тем использование комбинации мифепристон-простагландин значительно повышает эффективность метода в течение 42 дней аменореи. Последние научные данные свидетельствуют о том, что эффективность предложенной комбинации сохраняется, по крайней мере, в течение 63 дней аменореи. Кроме того, при условии качественного последующего медицинского наблюдения неполный аборт крайне редко осложняется инфекционным воспалительным процессом и не является серьезным осложнением. Комбинация мифепристон-простагландин обеспечивает 95% успеха метода. Эффективность препарата существенно зависит от сроков прерываемой беременности и резко уменьшается при увеличении продолжительности беременности. Так, в клиническом исследовании, проведенном в Великобритании, комбинация ЛС была эффективной в 97%
случаев при сроке беременности до 4–5 нед. Мифепристон оказывается эффективным в 90% случаев при условии приема в течение первой недели после пропущенного менструального кровотечения и приблизительно в 80% случаев – после двухнедельного пропущенного менструального кровотечения. Вместе с тем показано, что снижение дозы мифепристона до 200 мг и режимы лечения не влияют на его эффективность. В 3–5% наблюдений после использования комбинации мифепристон-простагландин отмечается неполный аборт или, крайне редко, пролонгация беременности. В случаях, когда проведение медикаментозного аборта не принесло положительного результата или если кровотечение продолжается слишком долго, медицинский персонал дол-
жен быть достаточно подготовленным и иметь все необходимые принадлежности для проведения дополнительной процедуры, например,
ручной вакуум-аспирации, или направить женщину в ближайшую клинику для проведения хирургической эвакуации содержимого матки. Именно с этим и связана необходимость обязательного медицинского наблюдения при использовании мифепристона.
Вместе с тем, как показывает практика, по мере приобретения большего опыта при проведении медикаментозного аборта медицинские работники реже прибегают к дополнительной хирургической эвакуации полости матки.Очень важно установить порядок проверки полноты завершения медикаментозного аборта. Медработники должны тщательно взвесить желание и возможность женщины соблюдать все правила, связанные с проведением медикаментозного аборта. Возможно, хирургический аборт будет лучшим выбором для женщин, которые, вероятно, не вернутся для дополнительного осмотра после приема назначенных
средств. Помимо неполного аборта, серьезным осложнением, связанным с приемом мифепристона, является обильное маточное кровотечение, которое может возникать у 0,9–1,2% женщин. Однако частота кровотечений, требующих интенсивного лечения, крайне незначительна и при оказании адекватной помощи не представляет серьезной проблемы.
Другие побочные эффекты мифепристона относительно редки. Большинство женщин, использующих комбинацию мифепристон-
простагландин, имеют, как правило, более сильное и более длительное
кровотечение, чем при нормальной менструации. Приблизительно 1% женщин, которые отмечают этот побочный/сопровождающий эффект, нуждаются в лечении. Обычно для этих целей применяют вакуумную аспирацию, либо дилатацию и кюретаж. При проведении клинических испытаний 2–3 женщинам из тысячи требовалось переливание крови. Как правило, выраженность и длительность кровотечения напрямую зависела от срока прерываемой беременности. При условии медицинского наблюдения и быстрого реагирования эти состояния не опасны
для жизни. Как и любое лекарственное средство, мифепристон имеет побочные эффекты, но их частота и выраженность являются приемлемыми для большинства женщин, которые выбирают этот метод. Обычные побочные эффекты включают незначительную и/или
схваткообразную боль и тошноту. Необходимо заметить, что простагландины, используемые на ранних этапах как монотерапия в больших дозах, часто вызывали рвоту, диарею и сильные схваткообразные боли. Частота и выраженность этих побочных эффектов были значительно уменьшены при снижении дозы простагландинов в комбинации с мифепристоном.
Мифепристон может определенным образом влиять на функцию надпочечников, но все возможные изменения находятся в безопасных
пределах и быстро возвращаются к нормальным показателям. Тем не менее женщины, которые имеют недостаточность надпочечников, не должны использовать мифепристон. Обширные клинические испытания с 1982 г. не зарегистрировали каких-либо серьезных долгосрочных рисков/эффектов, связанных с приемом мифепристона, и такие эффекты кажутся маловероятными в
связи с кратковременностью воздействия препарата. Исследования показывают, что мифепристон метаболизируется очень быстро: три четверти дозы выводятся из организма женщины в течение двух дней. При динамическом наблюдении за пациентками, перенесшими медикаментозное прерывание беременности, вероятность наступления овуляции уже в следующем после аборта цикле составляет 75,9%. Нет данных, позволяющих предполагать, что применение мифепристона может вызывать врожденные или генетические нарушения плода при условии пролонгации беременности после неудачи метода. В исследованиях на животных прием мифепристона не был связан с возникновением врожденных дефектов. Но в связи с тем, что ЛС проникает через плацентарный барьер и отсутствуют данные, свидетельствующие о полной безопасности этого препарата на последующую беременность и плод, во многих странах в случае неудачи метода и сохранения беременности принято завершать ее хирургическим абортом.
Аборт, выполненный в первом триместре – одна из самых безопасных хирургических процедур с показателями смертности в развитых
странах: 1–2 случая на 100 тысяч процедур. Однако любая хирургическая процедура имеет определенный риск осложнений. Мифепристон значительно снижает или устраняет многие осложнения хирургического аборта (осложнения анестезиологического пособия, перфорация матки острыми инструментами, инфекции).При широком применении мифепристона высока вероятность сни-
жения его стоимости и увеличение доступности для тех женщин, которые хотели бы выбрать этот способ искусственного аборта. Использование хирургических методов, наоборот, было бы возможно в тех случаях, когда применение мифепристона по каким-либо причинам невозможно, либо в случае неудачи медикаментозного метода. Вместе с тем, ввиду возможных ограничений использования этого метода как по срокам беременности, так и желанию женщины и ее состоянию, необходимость в хирургическом аборте останется всегда. Исследования, проведенные в Европе, показали, что значительное число женщин предпочитают нехирургический метод аборта. В одном из таких сообщений 77% женщин, которые уже имели в анамнезе хирургическое искусственное прерывание беременности, называли комбинацию мифепристон-простагландин более приемлемым методом
прерывания беременности из-за большей конфиденциальности и отсутствия необходимости в специальном анестезиологическом пособии. Обезболивание является важным аспектом проведения медикаментозного аборта, и каждое учреждение, предлагающее этот метод, должно иметь стандарты применения обезболивающих средств. Если пациентка принимает мизопростол или другой простагландин, необходимо рекомендовать ей прием обезболивающих препаратов, а также дать другие рекомендации по снижению болевых ощущений. Женщины поразному переносят боль и реагируют на обезболивающие препараты, поэтому желательно использовать анальгетики самых разных видов. Медикаментозный аборт наряду с его безусловными преимуществами имеет ряд недостатков по сравнению с хирургическим абортом. Основной недостаток, с точки зрения пациентов, – относительно низкая
эффективность – 95% по сравнению с 97–99% при вакуумной аспирации. Сам процесс прерывания беременности в случае с медикаментозным методом несколько растянут по времени, хотя большинство женщин, которые использовали этот препарат, не были обеспокоены отсроченным результатом. Наконец, использование комбинации мифепристон-простагландины может оказаться ограниченным ранними сроками беременности. Применение мифепристона позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией, исключить опасность восходящей инфекции при хирургическом аборте (не повреждается
«запирательный» аппарат цервикального канала), в том числе инфицирования гепатитами В и С, ВИЧ и избежать механического повреждения эндо- и миометрия. В настоящее время международные эксперты рассматривают мифепристон как препарат выбора при безопасном аборте для стран с ограниченными ресурсами здравоохранения. Более того, применение данного ЛС за счет снижения вероятности инфицирования и развития воспалительных осложнений, несомненно, будет способствовать снижению риска этой группы осложнений. Риски аборта намного больше для женщин в развивающихся странах, чем в промышленно развитых странах. Около 100 тыс. женщин в развивающихся странах умирают каждый год от криминальных абортов и абортов, выполненных неквалифицированным персоналом; значительно большее число женщин имеют другие серьезные осложнения, такие как бесплодие. Медикаментозный аборт как один из методов «безопасного» аборта в настоящее время является более приемлемым для женщин развитых
стран; к тому же такой метод мог бы стать приемлемым и для женщин в развивающихся странах. Серьезной проблемой в последних по-прежнему является необходимость регистрации простагландинов, которые могли бы обеспечить доступность этого метода искусственного аборта, в том числе и в сельских территориях. Существует определенная вероятность того, что использование ми-
фепристона окажется доступным на «черном» рынке. Прием этого лексредства самостоятельно и/или без последующего медицинского наблюдения может увеличивать вероятность таких осложнений, как кровотечение. Вместе с тем вероятность развития осложнений может стать менее значимой по сравнению с риском осложнений после внебольнич-
ных и неуточненных абортов. Установлено, что наряду с абортивным действием мифепристон имеет широкий диапазон терапевтических возможностей как в области репродуктивного здоровья, так и в лечении других состояний. Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о широкой возможности использования мифепристона как контрацеп-
тивного средства. Теоретически, мифепристон и другие подобные препараты могут быть использованы и как средства плановой (ежемесячной) контрацепции посредством блокады имплантации уже оплодотворенной яйцеклетки, и как таблетки экстренной контрацепции. Контрацептивный эффект этого ЛС связан с возможностью подавления овуляции при условии регулярного ежедневного или еженедельного приема, однако исследования в этом направлении продолжаются. Применение мифепристона на очень ранних сроках беременности можно рассматривать как нехирургический метод регуляции менструального цикла или как «средство для регуляции менструального цикла». Тем не менее мифепристон не прерывает эктопическую беременность и не является лечебным препаратом для этого состояния. В мировой литературе опубликованы работы, посвященные применению мифепристона для индукции родов в случае гибели плода или затянувшейся родовой деятельности. Однако в Российской Федерации данный метод не лицензирован. Имеются также сообщения о применении мифепристона для лечения больных генитальным эндометриозом
и миомой матки в репродуктивном возрасте. Кроме того, рассматривается возможность использования мифепристона при лечении других серьезных состояний. Описаны успешные случаи его применения при болезни Кушинга, помимо этого, изучается
его эффективность для лечения глаукомы. Установлено, что ЛС может замедлить рост некоторых опухолей, включая гормонально зависимый рак молочной железы, рак надпочечников и менингиому.


Литература
1. Aubeny E., Peyron R., Turpin C.L., et al. Termination of early pregnancy (up to and
after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of
misoprostol. Int J Fert Menopausal St 1995; 40(Supp 2): 85–91.
2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best practice & research. Clin
Obstet Gyn 2002; 16: 221–36.
3. Breitbart V., Callaway D. The Counseling Component of Medical Abortion. Je Am
Med Women’s Assoc 2000; 55: 164–6.
4. Cameron S.T., Glasier A.F., Logan J., et al. Impact of the introduction of new
medical methods on therapeutic abortions at the Royal Infirmary of Edinburgh.
Br J Obstet Gyn 1996; 103: 122–9.
5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: Historical context and overview.
Am J Obstet Gyn 2000; 183: 3–9.
6. Ellertson C., Elul B., Ambardekar S., et al. Accuracy of assessment of pregnancy
duration by women seeking early abortions. Lancet 2000; 355: 877–81.
7. Henshaw R.C., Saji S.A., Russell I.T., et al. Comparison of medical abortion with
surgical vacuum aspiration: Women’s preferences and acceptability of treatment.
Br Med J 1993; 307: 714–7.
8. Kahn J.G., Becker B.J., Macisaa L., et al. The efficacy of medical abortion: a metaanalysis.
Contraception 2000; 61: 29–40.
9. The Population Council. Medical methods of early abortion in developing countries:
Consensus statement. Contraception 1998; 58: 257–9.
10. Von Hertzen H., Honkanen H., Piaggio G., et al. WHO multinational study of three
misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy.
Br J Obstet Gyn 2003; 110: 808–18.
11. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility
Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol
for early medical abortion: a randomized trial. Br J Obstet Gyn 2000; 107: 524–30.
12. World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of
Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report
series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997; 35.

Яндекс.Метрика